Reglare și profunzime în psihoterapia traumei

În acest articol folosesc expresia „reglarea sistemului nervos” în sensul mai larg, frecvent utilizat în psihoterapia contemporană, referindu-mă la procesele de reglare psihofiziologică ce implică interacțiunea dintre creier, sistemul nervos autonom, sistemele endocrine, corp și contextul relațional.

În psihoterapia traumei, procesul terapeutic nu începe neapărat prin reîntoarcerea în trecut — ci, adesea, prin construirea unui sentiment suficient de siguranță și stabilitate în prezent. Reglarea psihofiziologică nu este doar o modalitate de reducere a simptomelor; poate face parte din terenul pe care psihicul poate explora, integra și se poate transforma. Atunci când această bază este fragilă, chiar și înțelegerile importante pot fi dificil de integrat în experiența de zi cu zi.

Când cineva începe un proces terapeutic, este firesc să vrea să ajungă direct la rănile emoționale: trecutul, traumele, tiparele. Speranța este că, odată descoperite, eliberarea va urma de la sine.

Totuși, în munca mea cu persoane afectate semnificativ de stres cronic, traumă de dezvoltare, tulburare de stres posttraumatic (PTSD) sau tulburare de stres posttraumatic complexă (CPTSD), am observat în repetate rânduri că, pentru unele persoane, abordarea prea intensă sau într-un ritm pe care încă nu îl pot susține a materialului emoțional dificil poate avea efectul invers. Atunci când persoana nu dispune încă de suficiente resurse și de capacitatea de a rămâne suficient de prezentă și de a reveni după perioade de activare intensă, explorarea experiențelor traumatice poate, în unele cazuri, să intensifice simptomele sau să producă o destabilizare suplimentară.

Unii oameni ajung în terapie deja foarte activați, epuizați sau confruntându-se cu simptome de anxietate, stres posttraumatic ori cu dificultăți importante de reglare psihofiziologică.

În astfel de cazuri, procesul terapeutic poate începe cu identificarea și dezvoltarea resurselor, cu susținerea unui sentiment suficient de siguranță și cu dezvoltarea sau recuperarea unei mai mari flexibilități între mobilizare, repaus și conectare.

În alte situații, persoana este mai stabilă, iar munca se îndreaptă firesc către explorarea straturilor mai profunde — psihodinamice sau existențiale.

Adevărul este că nu există un punct unic de intrare în terapie care să se potrivească tuturor. Ritmul și profunzimea procesului depind de capacitatea persoanei de a rămâne suficient de conectată cu sine în timp ce atinge conținuturi dificile, dar și de obiectivele terapiei, particularitățile persoanei, relația terapeutică și abordarea terapeutului.

Ce înseamnă, de fapt, reglarea sistemului nervos

Când vorbim despre reglare, este ușor să o percepem ca pe un proces universal — ceva ce „toți ar trebui să facem” înainte de a merge mai adânc în terapie.

Dar reglarea nu este o tehnică pe care o aplicăm mecanic și nici nu înseamnă menținerea permanentă a unei stări de calm. Este mai degrabă capacitatea organismului de a-și adapta răspunsurile la cerințele situației și de a trece flexibil între diferite niveluri de activare.

Această capacitate este influențată de numeroși factori: starea psihică și fizică actuală, experiențele anterioare, istoricul de traumă, somnul și sănătatea fizică, rețeaua de sprijin, resursele disponibile și contextul actual de viață.

Creierul integrează permanent informații provenite atât din mediul extern, cât și din interiorul organismului și participă la coordonarea răspunsurilor fiziologice, emoționale și comportamentale în funcție de cerințele și semnificația contextului. Reglarea autonomă face parte dintr-un sistem mult mai larg care implică procese cerebrale, autonome, endocrine, comportamentale și relaționale.

Organismul nu urmărește însă o stare fiziologică fixă. Adaptarea presupune ajustări continue în funcție de cerințele interne și externe. În fiziologia stresului, conceptul de allostază descrie tocmai această menținere a stabilității prin schimbare și adaptare.

Atunci când aceste răspunsuri devin foarte intense, persistă mult după dispariția solicitării sau devin mai rigide și dificil de adaptat la context, simpla înțelegere cognitivă a ceea ce ni se întâmplă poate să nu fie suficientă pentru a produce schimbare.

Prin dereglare mă refer aici într-un sens descriptiv, nu la un diagnostic neurologic. Mă refer la tipare de răspuns psihofiziologic care pot deveni prea intense, prea persistente, prea reduse în raport cu cerințele situației sau dificil de ajustat atunci când contextul se schimbă. În literatura de specialitate, asemenea fenomene pot fi studiate prin concepte precum reactivitate autonomă, recuperare după stres, flexibilitate autonomă și allostază.

Pentru claritate, când vorbesc despre reglare nu mă refer doar la „gestionarea simptomelor” sau la calmarea emoțiilor la suprafață. Și nici la ideea că terapeutul ar trebui să îi transmită clientului că nu este capabil să aibă grijă de sine.

Mai degrabă, este vorba despre susținerea capacității persoanei de a rămâne în contact cu experiența sa fără a fi copleșită de aceasta și de a-și putea ajusta răspunsul pe măsură ce situația se schimbă. Este vorba despre existența unei capacități suficiente de a rămâne în contact cu propria experiență, astfel încât explorarea — fie că este vorba despre experiențe traumatice din copilărie, dinamici inconștiente sau tipare relaționale — să poată fi trăită, reflectată și integrată.

În acest sens, reglarea nu este numai individuală sau mecanică. Ea poate fi susținută relațional, prin prezență, conexiune și prin relația terapeutică însăși.

Uneori se manifestă prin observarea respirației și a contactului corpului cu mediul; alteori prin capacitatea de a rămâne cu o emoție dificilă, de a face o pauză, de a orienta atenția către ceva care oferă stabilitate sau de a observa o apărare cu curiozitate, nu cu judecată.

Reglarea nu este neapărat separată de psihoterapie. Atenția acordată experienței corporale poate permite ca ceea ce este înțeles intelectual să fie observat și lucrat și în felul în care este trăit, simțit și exprimat în prezent.

Tensiunea dintre „reglare” și „profunzime”

În multe abordări contemporane centrate pe traumă se acordă atenție încă de la început resurselor, factorilor de reziliență, siguranței și capacității persoanei de a rămâne suficient de prezentă în timpul activării și de a reveni ulterior.

Aceasta nu înseamnă însă că orice persoană trebuie să parcurgă mai întâi o etapă lungă și separată de „stabilizare” înainte de a putea vorbi despre traumă. Modelele contemporane diferă în această privință, iar cercetarea asupra PTSD arată că terapiile focalizate direct pe traumă pot fi eficiente și sigure pentru multe persoane atunci când sunt indicate și aplicate adecvat.

Este utilă și diferențierea între tratamentul PTSD sau CPTSD și psihoterapia dificultăților relaționale, emoționale sau identitare asociate experiențelor adverse și traumei de dezvoltare. Acestea se pot suprapune, dar nu sunt sinonime și nu presupun întotdeauna aceleași obiective sau aceeași modalitate de lucru.

În același timp, atunci când există instabilitate severă, disociere importantă, risc crescut, dificultăți majore de funcționare sau o capacitate foarte redusă de a reveni după activare, ritmul și modalitatea în care este abordat materialul traumatic necesită o atenție deosebită.

În abordările psihodinamice sau psihanalitice există uneori scepticism față de accentul pus pe reglare — inclusiv preocuparea că psihoterapia ar putea fi redusă la simpla gestionare a simptomelor, evitând inconștientul, conflictul psihic sau dimensiunea transformatoare a relației terapeutice.

Cred că cele două perspective nu trebuie să se excludă. Reglarea, înțeleasă exclusiv ca un set de tehnici de calmare, nu poate substitui psihoterapia. Nu poate înlocui explorarea sensurilor inconștiente, a dinamicilor relaționale, a conflictelor interne sau a experiențelor timpurii.

Dar nici profunzimea nu presupune neapărat intensitate maximă. Atunci când persoana este repetat copleșită de ceea ce apare și nu poate integra experiența, faptul că materialul este „profund” nu garantează că procesul este terapeutic.

Din experiența mea, integrarea ambelor perspective — profunzimea explorării psihodinamice și atenția acordată experienței corporale și capacității actuale de reglare — permite terapiei să se desfășoare într-un ritm pe care persoana îl poate susține și integra.

În practica mea, această integrare este influențată și de modele contemporane ale traumei de dezvoltare cu o importantă dimensiune relațională, precum NARM (NeuroAffective Relational Model). Îl menționez aici ca model clinic care îmi informează perspectiva și modul de lucru, nu ca echivalent, din punctul de vedere al bazei de dovezi, al tratamentelor pentru PTSD care beneficiază în prezent de o susținere empirică mai solidă.

NARM nu este în esență o terapie de „reglare a sistemului nervos”, ci lucrează cu relația dintre strategiile adaptative dezvoltate timpuriu, identitate, rușine, autonomie, conexiune și experiența prezentă.

În practică, unii clienți beneficiază și de un sprijin somatic mai explicit pentru a putea observa ceea ce se întâmplă fără a fi copleșiți. Acest lucru poate fi integrat într-un proces mai larg, adaptat capacității actuale și nevoilor persoanei.

Diferențele individuale: ce modelează procesul

Reglarea și profunzimea procesului terapeutic depind de un set complex de variabile:

• starea actuală și simptomele — de exemplu hiperactivare, oboseală, disociere, anxietate sau depresie;
• condițiile medicale sau psihiatrice, medicația, somnul și nivelul de energie;
• resursele și factorii de reziliență — ceea ce oferă persoanei sens, stabilitate și posibilitatea de a se reface;
• sistemul de sprijin — existența relațiilor de susținere sau, dimpotrivă, izolarea;
• etapa de viață și obiectivele terapeutice;
• capacitatea de autoreglare și de a utiliza sprijinul relațional — inclusiv posibilitatea de a observa activarea, de a face pauze, de a cere sprijin și de a reveni după momente dificile;
• relația terapeutică și modul în care persoana răspunde la intervențiile utilizate.

O psihoterapie care ține cont de impactul traumei nu presupune o singură cale „corectă” de lucru. Ea ține cont de aceste variabile și adaptează ritmul și profunzimea procesului.

Uneori accentul cade mai mult pe resurse și stabilizare; alteori pe înțelegere, emoție, relație și sens.

Reglarea ca drum spre profunzime, nu ca ocol

Din această perspectivă, reglarea sistemului nervos nu este o etapă preliminară pe care o „bifăm” înaintea terapiei propriu-zise.

Este un proces continuu prin care organismul își adaptează răspunsurile la ceea ce se întâmplă, iar în psihoterapie acest proces se întâlnește permanent cu emoția, gândirea, memoria, relația și sensul.

Când clienții au suficientă capacitate de a rămâne conectați cu sine în timpul activării și de a reveni după ea, pot explora materialul dificil cu mai multă libertate și curiozitate.

Terapia devine astfel nu doar un spațiu de înțelegere cognitivă sau de exprimare emoțională, ci și un loc în care pot apărea și fi consolidate noi moduri de a simți, de a răspunde, de a relaționa și de a ne înțelege pe noi înșine.

Scopul nu este doar calmul.

O bună capacitate de reglare nu înseamnă menținerea permanentă a calmului. Avem nevoie de mobilizare pentru a acționa, pentru a explora, pentru a ne apăra, pentru a munci, a ne juca și a ne implica în relații. Avem nevoie și de capacitatea de a încetini, de a ne odihni și de a recupera după solicitare.

Din această perspectivă, reglarea înseamnă mai ales flexibilitate: capacitatea de a trece între diferite stări în funcție de ceea ce cere situația și de a nu rămâne captivi într-un repertoriu foarte restrâns de răspunsuri.

Concluzie

Vindecarea traumei nu este un drum liniar de la reglare la explorare și apoi la înțelegere. Este mai degrabă un proces dinamic — o mișcare continuă între siguranță și explorare, între corp și psihic, între trecut și prezent, între mobilizare și recuperare.

Arta terapiei constă și în a recunoaște ce este necesar acum și în a răspunde acelui moment cu sensibilitate și acordaj, nu cu o agendă rigidă.

În opinia mea, psihoterapia — asemenea vieții — nu este despre a rămâne mereu „reglat”. Este despre a dezvolta un repertoriu mai flexibil: capacitatea de a observa ceea ce se întâmplă în noi, de a tolera niveluri diferite de activare, de a recunoaște emoțiile, mecanismele de apărare și impulsurile și de a le putea privi cu tot mai multă curiozitate și mai puțină teamă.

Uneori avem nevoie să ne liniștim. Alteori avem nevoie să ne mobilizăm, să spunem „nu”, să simțim furia, să ne apropiem de cineva, să ne retragem, să ne jucăm sau să avem acces la mai multă energie și vitalitate.

Poate că aici se pot întâlni într-un mod fertil abordările somatice și cele psihodinamice: nu în încercarea de a menține organismul într-o stare ideală, ci în dezvoltarea capacității de a rămâne în contact cu propria experiență și de a avea acces la mai multe posibilități de răspuns.

În acest sens, poate că un termen mai util decât calmul este flexibilitatea.

Notă

Acest articol are un scop psihoeducațional. Conceptele din neuroștiințe, fiziologie și psihofiziologie sunt simplificate pentru a putea fi prezentate unui public larg. Termeni precum „reglarea” sau „dereglarea sistemului nervos” sunt utilizați aici descriptiv și nu reprezintă diagnostice medicale sau psihiatrice. Dificultățile de reglare psihofiziologică pot apărea în numeroase contexte și nu sunt specifice doar traumei. Simptomele autonome persistente sau neobișnuite pot avea cauze medicale și necesită, atunci când este cazul, evaluare de specialitate.

Referințe

Schore, A. N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self.

Siegel, D. J. (2012). The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are.

Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy.

Heller, L. & LaPierre, A. (2012). Healing Developmental Trauma: How Early Trauma Affects Self-Regulation, Self-Image, and the Capacity for Relationship.

Kain, K. L. & Terrell, S. J. (2018). Nurturing Resilience: Helping Clients Move Forward from Developmental Trauma.